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医 保 政 策

发布日期:2010-08-20作者:

    2002年6月我市建立城镇职工基本医疗保险制度,随后几年,我市先后实施了城镇职工基本医疗保险公务员医疗补助和城镇职工生育保险制度。2006年又全面实施了农村新型合作医疗制度,2008年正式启动实施了城镇居民基本医疗保险制度。现在我市已初步形成了以城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗和城镇居民基本医疗保险为主体,以公务员医疗补助、职工大病医疗互助等为补充的多层次医疗保障体系。下面我就我市基本医疗保险的相关政策、流程、操作规范作一些简要的讲解,以便于大家熟悉掌握,不足之处,敬请谅解。    一、什么是基本医疗保险制度    医疗保险就是当人们生病后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常要把握三个点:一是由国家立法,强制实施;二是建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,全市统筹,由医疗保险经办机构负责管理;三是医疗保险费由医疗保险机构按政策支付,以化解劳动者因患病带来的医疗风险。    二、城镇职工基本医疗保险    城镇职工基本医疗保险是我国为适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度,是我国一项医疗制度改革。城镇职工基本医疗保险制度要以基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应,城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理为原则。    (一)城镇职工基本医疗保险参保对象、缴费标准、享受时间、个人帐户划帐:    1、参保对象:城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都属城镇职工基本医疗保险参保对象。    2、参保标准:医疗保险缴费采取单位和个人共同承担,单位按缴费工资的8%缴纳,个人2%缴纳,每人每年缴纳90元大病互助费。同时设立个人帐户,主要用于个人门诊就诊购药。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户,单位缴纳部分45岁以下的按本人缴费工资总额的0.7%划入个人帐户;46岁以上至退休前按本人缴费工资总额的1.2%划入个人帐户,退休人员按本人单位上年度职工年平均工资的4%划入个人帐户。    3、医保卡个人帐户划入和每月划帐时间。每月个人帐户划帐时间:医保中心每月20日左右划盘到建行,建行一般情况大概三天之内划到医保卡上。(当月划上月的个人帐户。)若单位未按月及时缴费则将影响个人帐户的划入,如果未划的几个月有新增的,则只能划一个月,若没有新增的,又缴清欠款的,则未划的几个月会同时划出。    4、医保卡在长沙使用医院和药店。    ①能刷卡的医院有:湘雅一医院、二医院、三医院、省人民医院、省肿瘤医院、长沙市中心医院等6家。    ②能刷卡的药店有:老百姓连锁有限公司和芝林大药房在长沙的连锁店、长沙市同健大药房有限公司(芙蓉区五一大道165号)、长沙市雨花区华卫大药房。    5、享受时间:职工参保后的下月起享受医疗保险待遇,如欠费系统将自动冻结,费用补缴后欠费期间医疗费用不与报销。    (二)城镇职工基本医疗保险支付范围    1、城镇职工基本医疗保险按三大目录规定支付。    城镇职工基本医疗保险三大目录即疾病目录、药品目录和诊疗项目目录。疾病目录就是哪些疾病属医疗保险支付的疾病。药品目录是由国家统一制定基本目录,各省可按本统筹区的用药习惯进行30%调整,目录规定哪些药品属医保报销,各种药品报销的比例,使用的范围,同时对医院的级别也进行了相应限制。诊疗项目目录对医院检查项目、治疗项目纳入医疗保险报销范围进行详细规定。    2、城镇职工基本医疗保险待遇标准。    基本医疗保险设立每年4月1日至次年的3月31日为一个结算年度。一个结算年度内参保人员住院统筹金支付为0―3万和3―5万两段,大病互助支付为5万―20万封顶,住院费用报销设起付线,起付标准以下自负,一级医院起付线为486.4元,二级医院起付线为658元,三级医院起付为915.4元,一个结算年度内参保人员第二次住院起付线为上述标准50%,第三次及三次以上起付线为上述标准30%。起付线以上封顶以内由基金和个人共同承担,在职个人自付比例,0―3万元,一、二、三级医疗机构分别为5%、9%、12%退休人员为3%、5.4%、7.2%;3―5万元,一、二、三级医疗机构分别为4%、5%、8%,退休人员为2.4%、3%、4.8%;5―20万元,在职个人自负6%、退休人员自负4.8%。公务员对上述个人自负部分进行补助,起付线补助的30%,部分自负药品、治疗项目对部分自负部分一般公务员补助50%,厅级公务员补助80%,一次住院费用除全自费内容外,最终个人自负比例不超过5%。    3、参保人员因下列情况就医所发生的医疗费用基金不予支付(1)自杀、自残、斗欧、酗酒和吸毒;(2)交通、医疗事故;(3)工伤、职业病的医疗和康复;(4)出国或赴港、澳、台地区期间;(5)超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的;(7)其它违法行动导致的病、伤、残的。    基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围有(1)服务类项目、挂号费、院外会诊费、病历工本费、家庭病床床位费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费等;(2)非疾病治疗类项目、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术(矫治口吃、治疗雀班、腋臭、脱发、洁齿等)、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用;各种健康体检、婚前检查、各种预防、保健性的诊疗项目(各种疫苗、预防眼药、疾病普查等);各种医疗鉴定、医疗咨询。(3)诊断设备及医用材料类,如义眼、义肢康复性器具;各种自用保健、按摩、检查和治疗器械。(4)治疗项目类,各类器官移植的器官源;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法等。有些是医疗保险部分支付诊疗项目如CT、MRI、直线加速器、碎石、高压氧治疗等。    (三)就诊、转诊费用结算管理规定    1、就诊、住院管理    (1)参保人员因病情需要住院治疗,可选择本市任何一家定点医院住院。定点医院必须查对人、册、证是否相符,杜绝冒名住院,发现就诊者与所持医疗保险手册、身份证不符或不属于基本医疗保险保障范围的,应拒绝按城镇职工基本医疗保险规定办理就医和记帐手续;对冒名住院使用的医疗保险手册,应予以扣留,并通知市医保中心,参保人员要自觉按规定缴付个人自付费用。    (2)定点医院应认真执行住院审批制度,严格掌握住院病人收治标准,不得将没有住院指针参保患者收入院,不得拒绝、推诿有住院指针参保患者入院、不得任意延长参保人员的住院时间,更不得强制未达到出院标准的参保人员出院。参保人员住院治疗终结,应遵医嘱出院,对拒不出院者,自定点医疗机构通知出院第二天起医疗费用全部自理。    (3)参保人员出院时,市医保中心住院结算单须经参保人员(或代理人)核实并签名确认。参保人员出院带药标准为:急性病不得超过七天量,慢性病不得超过十五天量;带药不超过四个品种,不得带注射药和治疗。    (4)参保患者病情危重住监护病房的,在病情缓解后遵医嘱转入普通病房,否则,其滞留监护病房期间超出普通病房标准部分的费用基金不予支付。    (5)参保人员探亲访友、旅游、因公出差等在外地期间突发急病,确需住院医疗的,应在入院后3个工作日内直接与市医保中心联系办理登记备案手续,不按规定办理手续的费用自理。    2、转院管理。参保患者因定点医院医疗技术设备条件所限或因技术原因须转往其它医院住院治疗的,应遵循先市内后市外、逐级转院原则。参保人员在本市一级医院住院时须转院的,只能转往本市二级定点医院。参保人员所患疾病因本市医院医疗机构技术和设备原因暂无法治疗,确需转住省、部级三级定点医疗机构治疗的,由本市二级医院机构主诊医师提出转院诊疗理由,填写《转院诊疗申请审批表》,科主任签署意见,经定点医疗机构医疗保险科和医务科核实并加盖公章,报市医保中心审核并开出转诊介绍信。参保人员所患病确需转出到省外医院就诊的,必须凭湘雅一医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院开出《转院诊疗申请审批表》,医院医保科盖章确认后再到市医保中心办理审批手续。转诊诊疗的医疗机构必须是当地基本医疗保险定点医疗机构或公立医疗机构,如参保人员转诊治疗两次都在联网医院,第二次治疗医院医保科在系统里应进行28天再入院申请。    3、费用结算管理。    (1)住院医疗费用结算程序,遵医嘱凭医疗费用明细清单――核实计算个人自付金额――结算个人自付金额――基金支付部分由医院与市医保中心结算。    (2)参保人员在一个结算年度内住院,个人自负部分由个人账户或个人自付现金,按规定属基金支付的医疗费用,联网医院的由医院直接联网结算,非联网医院由定点医疗机构与市医保中心定期结算,市医保中心不接受参保人员直接到中心报帐,出现此类情况将追究医院责任。同时所发生医疗费用由参保人员自理。    (3)转长沙市或省外三级医院,同时所转医院属非联网医院的发生医疗费用,由参保人员或用人单位先行垫付,诊疗终结后凭《基本医疗保险转诊审批表》、医疗保险手册、出院诊断证明、医疗费用总清单(加盖医院公章)和有效全额医疗费用票据到市医保中心办理审核报销手续,未办理转院手续到医疗机构所发生的医疗费用不予报销。    (4)驻外地工作、异地安置的参保人员住院必须到当地基本医疗保险定点医疗机构。参保人员在定点医疗机构办理住院手续后的三个工作日内向市医保中心申报备案,发生医疗费用,均由参保人员或用人单位先行垫付。诊疗终结后凭《异地安置申请审批表》、医疗保险手册、出院诊断证明书、医疗费用总清单(加盖出院公章)和有效全额医疗费用票据到市医保中心办理审核报销有手续,未向市医保中心申报备案发生费用不予报销,因公出差或探亲访友或因私外出急诊住院也一样,但费用报销时需增加医院开具的急诊证明。    (5)参保人员急诊抢救在48小时内转为住院诊疗的,急诊抢救费用与住院费用合并计算,在本市联网医院住院需在住院之前由参保人员持门诊发票到市医保中心审批盖章后由治疗医院一并计算住院费用内,急诊抢救费用必须是同一医院。    (6)参保人员在定点医院诊疗发生费用,在诊疗终结后的下月初的三个工作日内,由就诊定点医院到市医保中心办理申报报销、参保人员市外非联网医院住院费用在出院后三个月内必须到市医保中心办理报销手续,超过时间不予报销,驻外地工作,异地安置的参保人员医疗费用发生时间超过一年不予报销。    (7)按规定办理了社会医疗保险异地安置人员,每月25―30日办理报帐、结算手续。按规定办理了转诊手续的异地住院人员,或急诊在外地住院的,将各项资料申报医保中心后,每月25日―30日办理结算手续。    (五)特殊门诊和家庭病床管理    1、特殊门诊和家庭病床病种及享受标准:特殊门诊共27个病种:(1)恶性肿瘤门诊放化疗(2)肾功能衰竭血液透析350元/次,每月限11次,另加一次输血,也可腹透,口服透(3)器官移植术后抗排异免疫抑制门诊治疗,半年内4500元/月,半年以上按4000元/月,以上三种自负10%(4)肺结核200元/月(5)慢性活动性肝炎200元/月     (6)原发性血小板减少性紫癜200元/月(7)慢性再生障碍性贫血300元/月(8)类风湿性关节炎200元/月(9)恶性肿瘤门诊康复治疗350元/月(10)风湿性心脏病200元/月(11)肺心病200元/月(12)帕金森化综合征350元/月(13)精神分裂症80元/月(14)冠心病260元/月(15)高血压Ⅲ期260元/月(16)糖尿病300元/月(17)中风后瘫痪康复治疗200元/月(18)肾病综合症300元/月(19)肝硬化200元/月(20)系统性级斑狼疮300元/月(21)中枢神经系统脱髓鞘疾病300元/月(22)重症肌无力300元/月(23)垂体瘤400元/月(24)肝豆状核变性300元/月(25)系统性硬化症350元/月(26)克隆病300元/月(27)癫痫80元/月。家庭病床二种:恶性肿瘤恶变质、植物人,人均床日费60元/天。    2、特殊病种门诊审批及诊疗程序;参保人员每月1―5日持本人医疗保险手册、身份证、病史资料(包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明书、出院记录及近期检查、化验报告复印件、经提供医院的医保科、医务科盖章确认)及1寸免冠近照2张――到指定定点初审医院申请填报《特殊病种门诊审批》――初审鉴定医院于每月的10号前送资料到市医保中心――医疗专家委员会审批――下月的5个工作日内市医保中心将审批结算返回初审医院并由医院通知参保患者。参保患者凭特殊病门诊专用病历――定点医疗机构医保科办理有关手续――诊疗或检查――审核结算。    3、特殊门诊参保人员在联网医院就医时,在医院直接结算,在非联网医院就诊,由医院下月到中心报销,属异地安置人员由参保人员持《特殊病种门诊专用病历》、发票、处方到医疗保险中心报帐,须按医保年度办理报销手续,跨医保年度的费用不予报销,《特殊病种门诊专用病历》有效期为2年或1年,到期后需及时办理复审。住院时特殊门诊自动终止,出院结算后,16天自动开通。    (六)单病种包干管理    (1)单病种是指参保人员所患疾病单一,无合并症或有合并症但不需要同时治疗的疾病。参保人员因患单病种疾病需要住院治疗的,必须到有实行该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构治疗。    (2)包干病种及标准感染性肺类:2400元、急性乳腺脓肿2000元、甲状腺瘤3000元、急性阑尾炎2400元、胆囊炎、胆囊结石4000元、胆囊炎、胆囊结石(腹腔镜)5400元、膀胱结石3000元、腰椎间盘突出症5000元、内外痔1800元、巴氏腺囊肿2000元、白内障单眼2600元、子宫股瘤4000元、精神分裂症2800元。    (3)参保人员患单病种疾病住院的,在职人员自负包干费用标准的15%,退休人员自负包干费用标准的10%,不再计算住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用(医疗服务设施支付标准规定的自负费用除外),公务员按照50岁以下、50岁至退休,退休三个年龄段自负包干费用标准的8%、5%、3%。参保人员同时患两种及两种以上单病种疾病需要一并治疗的,第二个疾病的包干费用按相应标准的70%结算,第三个及其以上的疾病按包干标准5%结算,基金及个人自负均按比例执行。    (七)内置材料审批和意外伤害管理    (1)参保人员住院,因病情需要安装人工器官或体内放置材料时,术前所在科室必须填报《特检特治审批表》报医院医保科、器械科审批后,方可实施。医保政策规定了最高支付标准(如支架每副限6000元,疝气补片每套限800元),其价格在最高支付标准范围内的,个人自负20%,实际价格超过最高支付标准部分由个人自负。医保政策未限定最高支付标准的政策规定最高支付标准为15000元,其中个人自负20%,超过15000元部分全部由个人自负。    (2)意外伤害管理。参保人员因受伤到定点医院住院诊疗的,如不属自杀、自残、打架斗殴、酗酒和吸毒或交通事故、工伤医疗和康复或出国或赴港、澳、台地区期间,且受过没有第三者赔付的在医院住院,由医院医保科填写《意外伤害调查审批表》,医院医保科调查清楚受伤经过不属上述原因的,由医保科签出意见加盖医保科章后进入系统按普通疾病相关政策报销,市医保中心将对各定点医院的意外伤害报销情况进行抽查,如发现因医院医保科调查工作不细致造成本身不属医保报销范围而实际报销了的,将要求定点医院追回被套取医保基金,并对定点医院作出相应处理。    三、城镇职工生育保险    (一)参保对象、缴费标准、享受时间    参保对象为城镇职工基本医疗保险参保人员(除改制企业退休人员)。缴费标准为城镇职工基本医疗保险参保人员缴费基数的0.7%。参保人员从参保缴费的下月起十个月后开始享受生育保险相关待遇。    (二)生育保险基金支付标准    1、用人单位男职工无经济来源配偶生育第一胎或妊娠28周后生育为死婴,可享受住院费用一半,最高标准为1280元,如一半未达到1280元按实数的一半报销。    2、生育保险政策项目内分娩的医疗费用实行全额支付。但下列费用不预支付包括婴儿诊治费、陪人费、空调费、生活用品费、伙食费、超标床位费(标准为30元/天)无痛分娩费、镇痛棒费以及其它本人要求享受的特殊服务项目而发生的费用。    3、生育住院发生费用报销标准按《城镇职工生育保险统筹支付项目及支付标准》结算,低于标准按实际发生的符合规定的费用支付,如参保人员在一级医院住院标准下浮20%。生育门诊基金支付标准均不分医疗机构收费等级,统一按定额标准支付。    4、参保人员住院分娩期间或围产期发生并发症或合并症的医疗费用定点医疗机构向医保中心申报,经审核确定后可列入基金支付范围。    (三)工作流程及费用结算    1、参保职工怀孕5个月以后至分娩前,由用人单位专干带《医疗保险手册》和《生育证》到市医保中心审核登记,其产前检查费和生育住院费用,由本人直接与定点医院结算。参保职工终止妊娠、上环、取环或做其他计生门诊手术,由本人带《医疗保险手册》(终止妊娠还需带<结婚证>)到定点医院就诊并结算医疗费。未在定点医院结算的门诊费,由参保人员本人承担。    2、凡符合国家政策领取了二胎生育证的参保女职工生育第二胎,其生育保险享受与流程同生育第一胎一样。非财政全额预算拔款单位女职工生育第二胎领取生育津贴时不享受晚婚晚育假。参保单位男职工配偶无固定经济收入的生育第二胎不享受生育保险费用报销。    3、参保职工因探亲期间、驻外地工作需在外地分娩,或因急产未赴本人选定的医院分娩的,用人单位提出申请并填好《浏阳市城镇职工生育保险异地就诊登记表》报医保中心备案后方可同意报销费用。其他未在定点医院就诊或在定点医院就诊而未在定点医院结算的医疗费用,由参保人员本人承担。    4、参保单位女职工或本单位男职工配偶无固定经济收入的对象住院分娩后6个月内必须带下述资料到医保中心办理报销手续。逾期申报的,医保中心不予受理,其相关责任和待遇由用人单位承担。男职工配偶生育的须带以下资料:《医保手册》、《生育证》、《婴儿出生证》、《独生子证证》、《结婚证》、双方身份证、由女方户口所在地出具的女方无固定经济收入证明、住院发票、出院诊断书、费用总清单。    5、非全额预算拨款单位女职工分娩住院后必须在参保女职工产假期满后3个月内由单位到医保中心申报生育津贴,逾期申报,医保中心不予受理,其相关责任和待遇由用人单位承担。申报时需带下述资料。申报津贴时需资料:《准生证》、《医保手册》、《结婚证》、双方身份证、《独生子女证》(未办理的少一个月产假津贴)、出院诊断书、休假证明、《出生证》。    四、城镇居民医保     (一)缴费标准 人员类别 个人缴费(元/年) 政府承担(元/年) 未成年人 (18岁以下) 一般人员 40 40 低保、残疾(1-2级) 16 64 三无人员 0 80 成年居民 (18岁至60周岁) 一般人员 225 75 低保、残疾(1-2级) 60 240 三无人员 0 300 老年居民 (60周岁以上) 一般人员 60 240 低保、残疾(1-2级) 60 240 三无人员 0 300    (二)起付标准和支付比例    一个结算年度内住院起付标准为三级医院640元、二级医院400元、一级医院200元。    三级、二级、一级医院(含社区卫生服务机构)住院医疗费用统筹基金支付比例为50%、60%、70%。    (三)基金支付限额    一个结算年度内统筹基金最高支付限额,未成年人100000元(包括特殊病种门诊和意外伤害门诊医疗费用),老年居民和非从业居民50000元。    (四)特殊病重门诊的种类    与城镇职工基本医疗保险相比,只多了一种小儿脑瘫,小儿脑瘫的限额为3120元/年。报销比例在规定的限额标准内统筹基金支付50%,参保人员自负50%。    (五)对生育医疗费用和产前检查费用进行定额补助    对符合计划生育政策的生育医疗费用给予一次性定额补助,补助标准为1000元,对符合规定的产前检查费用给予一次性定额补助,补助标准为300元。    上述补助在连续缴费10个月以后享受。

信息来源:宣传办 责任编辑:寻苗苗
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